Le Dr. Laurent Macle, MD, FRCP, Cardiologue-Électrophysiologiste, discute des options de traitement et de fibrillation auriculaire.

Dr Charles Dussault, MD, MPh, FRCPC, cardiologue, parle de la fibrillation auriculaire et de la prévention des AVC.

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent au monde. Lors de la fibrillation auriculaire, les oreillettes se contractent de façon désordonnée et très rapide. Les oreillettes sont les cavités supérieures du cœur. Chez certains patients cela peut donner des douleurs thoraciques, des difficultés à respirer et des palpitations mais d’autres patients ne ressentent absolument aucun symptôme. Il y a plusieurs facteurs de risque associés à la fibrillation auriculaire qui augmentent votre risque d’en faire pendant votre vie comme par exemple, si vos parents, vos frères et sœurs ont déjà fait de la fibrillation auriculaire, si vous avez de la haute pression, si vous êtes plus âgé, si vous avez du diabète et faites de l’apnée du sommeil. Tout cela augmente le risque de faire une fibrillation auriculaire pourtant certains patients n’ont absolument aucun risque et aucune fibrillation auriculaire dans la famille mais vont pourtant avoir cette maladie.

La fibrillation auriculaire est associée à une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral. La fibrillation auriculaire est une contraction complètement désorganisée des cavités supérieures du cœur. Le flux sanguin se fait moins bien, il y a une stagnation du sang qui peut faire des caillots et peuvent se déplacer malheureusement n’importe où dans le corps et dans le cerveau, c’est alors l’accident vasculaire cérébral.

Lors d’un accident vasculaire cérébral, vous avez une occlusion d’une petite artère cérébrale qui provoque un infarctus au niveau du cerveau.

L’accident vasculaire cérébral c’est quoi ? C’est une condition qui peut donner un trouble de l’élocution, vous n’arrivez pas à parler ou vous utilisez le mauvais mot. Cela peut donner aussi un trouble moteur qui vous empêche de bouger votre jambe ou votre bras. Quand cela régresse en quelques heures, c’est un accident ischémique transitoire mais quand les symptômes durent plus de 24 heures, c’est un accident vasculaire cérébral.

Le CHADS-65 est utilisé pour évaluer le niveau de risque d’accident vasculaire cérébral chez certains patients avec une fibrillation auriculaire. Le CHADS-65 comprend des

critères comme l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle, le diabète, des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire et un âge supérieur à 65 ans. Pourquoi supérieur à 65 ans ? À partir de cet âge, le risque d’accident vasculaire cérébral augmente de manière significative et justifie la mise en place des traitements. Avec le score du CHADS-65, la présence d’un de ces facteurs de risque nous indique qu’il faut débuter un traitement anticoagulant.

L’âge de 65 ans définit l’âge à partir duquel le niveau de risque d’accident vasculaire cérébral est plus élevé. Quand le patient possède un des facteurs de risque associés à une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral, c’est une indication de traitement anticoagulant. Le traitement anticoagulant peut être aussi bien le Coumadin que l’un des nouveaux anticoagulants avec une ou deux prises par jour. Il est essentiel pour le patient de prendre les médicaments tels qu’ils sont prescrits. Si le médicament doit être pris deux fois par jour, il faut vraiment le prendre deux fois par jour et non pas une fois, pour diminuer le risque d’accident vasculaire cérébral. Si le patient oublie une prise, il faut contacter son médecin ou son pharmacien pour décider des modifications apportées à son traitement. Les patients de moins de 65 ans sans facteurs de risque qui ont une maladie vasculaire, vont avoir un traitement par anti plaquettaire, c’est-à-dire généralement de l’aspirine. Pour les patients de moins de 65 ans sans maladie vasculaire et sans facteurs de risque mentionnés, il n’y a aucune indication à prendre un traitement anticoagulant. Au Canada, on est en train de faire une étude (étude Brenner) pour savoir si les moins de 65 ans doivent prendre ou non un traitement anticoagulant pour les protéger mais c’est une étude de recherche et selon les recommandations actuelles hors protocole de recherche, aucun traitement n’est nécessaire.

Si vous avez de la fibrillation auriculaire et que vous avez la moindre question, vous pouvez parler à votre médecin de famille, votre cardiologue, ou consulter une clinique de fibrillation auriculaire spécialisée.

L’étude Brenner est canadienne et se questionne l’administration précoce d’un traitement anticoagulant chez les patients 65 ans et moins sans facteur de risque d’accident vasculaire cérébraux. Chez ces patients, il n’y a pas d’indication actuelle à donner un traitement anticoagulant sauf s’il y a une maladie vasculaire qui nécessitera un traitement par aspirine. On évalue les jeunes patients avec fibrillation auriculaire en les traitant avec un anticoagulant à petite dose versus le traitement standard comme un placebo ou l’aspirine. Le but de l’étude est de savoir si débuter une anticoagulation plus tôt est utile aux patients atteints de fibrillation auriculaire pour les protéger contre le risque d’accident vasculaire cérébral.

Si vous avez 65 ans et moins sans aucun des facteurs de risque mentionnés, pas d’insuffisance cardiaque, pas d’hypertension artérielle, pas de diabète ou d’accident vasculaire cérébral antécédent et que vous voulez participer à l’étude Brenner, vous pouvez en parler à votre cardiologue, pour qu’il vous réfère au site le plus près de chez vous.

Presenter: Dr. Lena Rivard, Cardiologist, Montreal, QC

Local Practitioners: Cardiologist

La prise en charge du traitement de la fibrillation auriculaire n’inclut pas seulement de déterminer si le patient est à risque d’un accident vasculaire cérébral et d’anti coaguler le patient. Il faut aussi décider si on emploie une stratégie du contrôle de la fréquence ou du contrôle du rythme. Ce sont les deux stratégies de traitement qu’on peut employer chez des patients avec fibrillation auriculaire.

La première stratégie est le contrôle de la fréquence. Lorsqu’on emploie un contrôle de la fréquence, le patient demeure en fibrillation auriculaire et on ralentit la fréquence ventriculaire pour éliminer les symptômes. Lorsqu’on utilise cette stratégie, nous utilisons des médicaments pour ralentir la fréquence cardiaque et dans des cas assez rares, on peut aller brûler l’électricité normale du cœur et implanter un pacemaker. C’est assez rare que l’on ait recours à ce genre d’intervention. Avec les médicaments on peut habituellement contrôler la réponse ventriculaire ou la fréquence cardiaque du patient et le patient devient asymptomatique.

La deuxième stratégie de traitement est une stratégie pour ramener un rythme sinusal, donc un rythme normal soit par une cardioversion électrique, si le patient est en fibrillation auriculaire ou bien éviter les épisodes d’arythmie avec des antiarythmiques pour éviter que le patient ait des épisodes de fibrillation auriculaire.

La décision entre une stratégie de contrôle de la fréquence et une stratégie du contrôle du rythme, dépend des symptômes des patients. Habituellement, les patients qui sont peu symptomatiques ou non symptomatiques, nous allons favoriser un contrôle de la fréquence et utiliser des médicaments pour ralentir leur fréquence cardiaque. Par contre, si les patients sont symptomatiques et ont des symptômes lors de leurs épisodes de fibrillation auriculaire, on va favoriser une stratégie du contrôle du rythme, c’est-à-dire que l’on va éviter les épisodes de fibrillation auriculaire et même parfois, procéder à des cardioversions électriques pour ramener le rythme normal. Dans une stratégie de contrôle du rythme, cela implique parfois une cardioversion électrique pour ramener le rythme normal mais implique surtout l’utilisation d’un médicament antiarythmique pour prévenir les épisodes de fibrillation auriculaire. Parfois ces médicaments sont mal tolérés ou ne sont pas efficaces et les patients ont des récidives d’arythmie malgré les médicaments ou alors, ils ne tolèrent pas les médicaments antiarythmiques. Chez ces patients qui demeurent symptomatiques lors de leurs épisodes de fibrillation auriculaire, une technique peut-être utiliser pour traiter la fibrillation auriculaire qui s’appelle l’ablation par cathéter.

La fibrillation auriculaire est une arythmie qui origine de foyers d’arythmie dans les veines pulmonaires. Dans l’oreillette gauche il y a quatre veines pulmonaires qui peuvent avoir des foyers d’arythmie et déclencher des épisodes de fibrillation auriculaire. On utilise une technique pour tenter d’éliminer la fibrillation auriculaire qui s’appelle l’ablation par cathéter. On passe des cathéters au niveau des veines fémorales qui se rendent jusqu’au cœur. Nous traversons de l’oreillette droite à l’oreillette gauche pour accéder aux veines pulmonaires. Une fois dans l’oreillette gauche, nous faisons des cautérisations autour des veines pulmonaires. Avec le froid, c’est la cryoablation ou avec le chaud c’est la radiofréquence. Dans les deux stratégies de technique, l’idée est d’isoler électriquement les veines pulmonaires du reste de l’oreillette gauche pour éviter que les foyers d’arythmie soient transmis à l’oreillette et comme on isole les veines pulmonaires, les foyers d’arythmie ne se transmettent plus à l’oreillette et on élimine les épisodes de fibrillation auriculaire.

Le taux de succès est le même si on compare la technique de cryoablation avec le froid versus la technique de radiofréquence avec le chaud. Le taux de complications est inférieur à 3 % et équivalent entre les deux technologies de cryoablation et de radiofréquence. Le risque de complications majeures est de 3 %, il inclut le risque de saignement lors des accès au niveau fémoral, et au niveau cardiaque. Lors du passage d’un cathéter dans l’enveloppe du cœur, il peut aussi avoir du sang qui s’accumule dans l’enveloppe du cœur. Ce risque est de 1 %. Avec cette procédure, le risque d’AVC est plus petit que 1 % donc faible.

Si vous avez de la fibrillation auriculaire, que vous êtes symptomatique de votre arythmie, parlez à votre cardiologue car il pourra vous référer à la clinique de fibrillation auriculaire et nous pourrions envisager une ablation si vous êtes candidat pour cette procédure.

Presenter: Dr. Laurent Macle, Cardiologist, Montréal, QC

Local Practitioners: Cardiologist

Le Dr Christian Constance, M.D., FRCP, cardiologue, parle de la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.

Le Dr Milan Gupta, MD, FRCPC, cardiologue, explique comment contrôler le LDL ou ‘mauvais’ cholestérol dans votre vie.

Quand les patients sont atteints de fibrillation auriculaire, ils risquent de faire un AVC, étant donné qu’il se forme des caillots à l’intérieur des oreillettes, chambre supérieure du cœur. Lorsqu’un caillot se déloge, il va obstruer une artère au niveau du cerveau, et c’est là qu’on parle d’un AVC. Pour calculer le risque annuel d’un patient d’avoir un AVC, on utilise le score de Chads, un score qui inclut cinq facteurs de risque: la présence d’insuffisance cardiaque, d’hypertension, être âgé de plus de 75 ans, être atteint de diabète ou encore avoir eu un AVC ou un événement ischémique transitoire dans le passé. Lorsqu’on additionne les facteurs de risque, on obtient alors un score qui se traduit par un certain risque annuel d’avoir un AVC, et un pourcentage de chance d’avoir un AVC chaque année. Quand on compare le risque d’avoir un AVC au risque de saigner lorsque l’on éclaircit le sang, nous pensons qu’il est nécessaire d’anti coaguler le patient quand ce risque d’AVC est plus élevé. Bien de comprendre par ailleurs que le risque d’AVC n’a rien avoir avec les symptômes durant la fibrillation auriculaire. Les patients qui sont asymptomatiques ont autant de chance d’avoir un AVC en fonction des facteurs de risque qui composent le score de Chads.

Historiquement depuis maintenant plus de 30 ans l’option pour éclaircir le sang des patients était d’utiliser la warfarine. Le problème avec la warfarine est que c’est un médicament qui a beaucoup d’interactions avec l’alimentation et avec d’autres médicaments. En plus, cela nécessite des prises de sang régulièrement pour s’assurer que le taux d’anticoagulation est adéquat, pas trop bas, pas trop élevé. Heureusement depuis quelques années, on a accès à des nouveaux anticoagulants oraux qui règlent essentiellement tous ces problèmes, qui font en sorte que les patients peuvent simplement prendre un comprimé une fois ou deux fois par jour et ainsi se sentir confiants que le sang sera suffisamment éclairci, prévenant ainsi, un AVC. Maintenant, il est très important de dire que la prise de ces médicaments doivent être en continue. Si vous oubliez une dose, soit 1 fois, 2 fois, 3 fois, cela augmente de façon importante le risque de faire un AVC. C’est très important de les prendre exactement comme le médecin le suggère. Par ailleurs ce qu’il faut comprendre c’est que, à moins d’avoir un épisode de saignements très importante, on peut continuer de prendre ces médicaments. Dans le doute, on devrait consulter son médecin pour s’assurer qu’il y ait vraiment une bonne raison de les arrêter. Alors en plus de bien prendre la médication comme prescrit par leur médecin, les patients atteints de fibrillation auriculaire auront moins de facteurs de risque, si en plus ils sont vigilants dans leur quotidien pour diminuer la chance d’avoir un AVC et diminuer leur fardeau de fibrillation véhiculaire. Par exemple, en priorité, ces patients devraient cesser de fumer, et de plus ils devraient aussi limiter la consommation d’alcool et manger de façon saine et équilibrée. Au besoin, il est tout à fait possible de consulter un nutritionniste pour obtenir de l’aide à ce sujet. Il y aussi une association importante entre la fibrillation auriculaire et l’apnée du sommeil. On vous encourage donc à demander à votre médecin, à votre cardiologue, ou à votre médecin de famille, un dépistage d’apnée du sommeil, parce qu’en traitant l’apnée du sommeil, il y aura un impact très favorable sur la fibrillation auriculaire. Alors, si vous voulez obtenir plus d’informations sur la prévention des AVC, ou encore sur la fibrillation auriculaire en général, je vous encourage à contacter votre médecin de famille, votre pharmacien, ou encore votre cardiologue pour obtenir de plus amples informations.